SCHEDA DI PARTECIPAZIONE premio letterario

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

Premio Letterario Città di Verona

Prima Edizione

Cognome e Nome _______________________________________________________________

Nato/a a _____________________________________________ il ________________________

Residente in via _________________________________ Città ___________________________

Cap _______________________ Provincia _________ Stato _____________________________

Documento __________________________ Rilasciato da _______________________________

il ___________________________________ Scadenza _________________________________

Tel. _____________________________ E-mail _______________________________________

Sezione/i di partecipazione (spuntare la/e sezione/i prescelta/e):

[ ] Sez. 1 – NARRATIVA

[ ] Sez. 2 – SAGGISTICA

[ ] Sez. 3 – POESIA

[ ] Sez. 4 – RACCOLTA ANTOLOGICA

[ ] Sez. 5 – OPERA DEDICATA

Titolo/i (inserire tra parentesi il numero della categoria di riferimento):

Sez. [ ] _______________________________________________________________________

DICHIARAZIONE

[ ] Dichiaro che il/i testo/i inedito/i che presento è/sono frutto del mio ingegno e che ne detengo i diritti a ogni titolo. Sono a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false all’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Luogo e Data ___________________________ Firma __________________________________

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