SCHEDA DI PARTECIPAZIONE premio letterario 2023

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

Cognome e Nome ____________________________________________________________________

Nato/a a _________________________________________________ il _________________________

Residente in via _________________________________ Città ________________________________

Cap _______________________ Provincia _________ Stato __________________________________

Codice Fiscale _______________________________________________________________________

Documento __________________________ Rilasciato da ____________________________________

il ___________________________________ Scadenza ______________________________________

Tel. _____________________________ E-mail ____________________________________________

CATEGORIE E SEZIONI (spuntare la/e categoria/e prescelta/e):

[1] NARRATIVA

[2] SAGGISTICA

[2 bis] LETTERATURA SPORTIVA

[3] POESIA

[3 bis] OPERA DEDICATA A VERONA E AL VENETO

[4] RACCONTO

[4 bis] OPERA DEDICATA A VERONA E AL VENETO

Titolo/i (inserire tra parentesi quadre il numero della categoria prescelta):

Cat. [ ] _____________________________________________________________________________

DICHIARAZIONE

[ ] Dichiaro che il/i testi inedito/i che presento è/sono frutto del mio ingegno e che ne detengo i diritti a ogni titolo. Sono a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false all’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

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